Читать онлайн «Гемостаз. Норма и немного патологии»

Гемостаз: Норма и немного патологии... Л. Л. Кривский, FRCA Southampton University Hospital  Проблема не в том, чего вы не знаете... А в том, в чѐм вы уверены на 100%. На самом деле всѐ абсолютно не так! Марк Твен  Система гемостаза Функции • Активация коагуляционных механизмов в ответ на повреждение • Предотвращение спонтанной коагуляции • Восстановление тканевой перфузии после завершения процесса заживления раны (фибринолиз)  Частые заблуждения • Система гемостаза включает в себя только тромбоциты и факторы свѐртывания • Система гемостаза нужна исключительно для тромбообразования  Этапы гемостаза - Первичный гемостаз: местная вазоконстрикция & формирование тромбоцитарной пробки - Вторичный гемостаз - - Фибринолиз Гемостаз для чайников? Celi 2003 Platelets Fibrin + TF Platelet + fibrin Tissue factor Fibrin Platelet + TF + fibrin Гемостаз: ключевые факторы VWF VWF VIIa platelet VIIa platelet VIIa VWF platelet EC  Система гемостаза в покое: инициаторы и кофакторы отделены интактным эндотелием VWF VWF VIIa VIIa platelet platelet VWF VIIa platelet Intact endothelium Collagen Subendothelial tissue Tissue factor Система гемостаза в покое: антикоагулянтные функции эндотелия TM VWF platelet VIIa Heparans EPCR PGI2 platelet Collagen Subendothelial tissue Tissue factor  Триггеры гемостаза в крови • Фактор Von Willebrand – триггер • Связывается с субэндотелиальным коллагеном • Распускается под действием пристеночного давления потока крови – Механизм действия • Захват и активация тромбоцитов • Тромбоциты – триггер • Связываются с VWF & коллагеном • Тромбин + аутоактивация platelet – Механизм действия • Захват других тромбоцитов – формирование тромбоцитарного сгустка • Фосфолипидная поверхность для коагуляционных комплексов • Фактор VIIa – триггер • Связывается с тканевым фактором VIIa – Механизм действия • Энзиматическая инициация коагуляции  Гемостаз «в покое» • В норме плазма содержит: - Активные пептиды - Комплексы тромбин-антитромбин - D – димеры Почему кровь в интактном сосуде не свѐртывается? • Факторы свѐртывания циркулируют в неактивной форме • Эндотелий предотвращает контакт инициаторов с тромбогенным тканевым фактором и коллагеном • Быстрый поток крови удаляет активированные факторы для их дальнейшей инактивации в печени Первичный гемостаз Формирование тромбоцитарного сгустка Просвет сосуда VWF Collagen Тканевой фактор Повреждѐнная сосудистая стенка  VWF активируется оголѐнными колагеновыми волокнами + и усилением пристеночного потока в месте повреждения Усиление потока  lumen platelet platelet platelet platelet platelet platelet Collagen Первичный гемостаз: тромбоцитарная пробка Активация и агрегация тромбоцитов Оголение пов-ти эндотелия Контакт тромбоцитов с коллагеном “активация” Освобождение содержимого цитоплазматических гранул аденозин дифосфат (ADP) тромбоксан (TxA2) усиливает агрегацию & вазоконстрикция активацию тромбоцитов ↑ высвобождение АDP из тромбоцитов Первичный гемостаз Тромбоциты в покое и после активации  Первичный гемостаз • Необходимые компоненты: – коллаген – тромбоциты – фактор Von Willebrand • Достаточен при повреждении сосудов малого диаметра – крупные сосуды требуют стабилизации (фибрин) Оценка первичного гемостаза • Количественная – концентрация тромбоцитов ( 109/л) • Качественная: - ТЭГ - PFA-100™  Роль тромбоцитов • Тромбоциты являются наиважнейшим фактором, определяющим скорость формирования и качество кровяного сгустка 30 Platelets 277x109/L 500 20 MaxVel Platelets 139x109/L Velocity (mmЧ100/s) 25 Platelets 92x109/L 15 Platelets 46x109/L 400 Velocity [mm*100/sec] Platelet count (Ч109/l) Plasma 10 20 300 5 15 0 200 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 10 Time (s) 100 5 0 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 0 1 2 3 4 5 Time [sec] Number of repeated procedures Larsen OH.